Solicitud de Presupuesto de Hospitalización 1 Información del Paciente 2 Orden Médica Información del Paciente Solicitar el presupuesto utilizando: RUT Pasaporte * RUT: Ingresa el RUT con dígito verificador. Ej.: 12345678-A * Pasaporte: * Nombre: * Apellido: * Apellido Paterno: * Apellido Materno: * Fecha de nacimiento: Tú teléfono de contacto es: Móvil Fijo * Teléfono móvil: * Teléfono fijo: * Email de contacto: * Isapre: - Selecciona tu Isapre - Isapre Esencial Banmédica - Vida Tres Colmena Consalud Isapre CruzBlanca S.A. Fundación Nueva Masvida DIPRECA FACH Particular Otra * Ingresa el nombre de tu Isapre: Seguro complementario: - Selecciona tu Seguro Complementario - Allianz Best Doctors BiceVida Bupa International Chilena Consolidada Cigna Consorcio Euroamérica Henner Hth Worldwide /Geoblue International Sos Mdabroad / Aetna Metlife Otro Sura Vida Cámara Vida Security * Ingresa el nombre de tu Seguro Complementario: Paso 2 Orden Médica * Adjuntar orden médica: Debes adjuntar la orden médica. Nombre de la intervención: * Código de intervención: Éste código nos ayuda a identificar con precisión la intervención que necesitas realizarte. Médico tratante: * Fecha probable de Hospitalización: Solicitar presupuesto
